Praxismanagement
21.10.2018

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DRG-Abrechnung – Wahnsinn mit Methode

Als niedergelassener Arzt kommen Sie selten mit den DRGs in Berührung, dem 2004 eingeführten Abrechnungssystem der Krankenhäuser. Aber die DRGs haben ihre Folgen für die Praxisärzte. Unser Autor Dr. med. Roman Machens erläutert die Grundlagen und macht Sie fit nicht nur für Diskussionen über das Gesundheitswesen, sondern auch für eigene Aktionen im DRG-Dschungel.

Der Begriff „diagnosis related groups“ kommt aus Australien. Dort wurde das System nur für Abrechnungen zwischen Kliniken und Belegärzten verwendet. Es ist dort inzwischen bereits verlassen worden! Der Sinn der DRG wird darin gesehen, durch ein Pauschalsystem keinen Anreiz zu einer „unnötig“ langen Bettenauslastung zu geben. Tatsächlich sind die Verweildauern der Kassenpatienten seit Einführung der DRG-Abrechnung kräftig gesunken. Ob dies immer zum Besten der Patienten ist, wird mancherorts bezweifelt. Nicht nur bei Hausärzten geht das Wort von der “blutigen Entlassung“ um. Der Zwang zum Gegensteuern von oben ist so groß, daß Folgendes festgelegt wurde: Die Wiederaufnahme des Patienten hat kostenlos zu erfolgen, wenn binnen 30 Tagen nach der Entlassung eine erneute Einweisung wegen derselben Diagnose erforderlich werden sollte. Dieser finanziell ungünstige Tatbestand tritt denn auch erstaunlich selten auf.
Die letztlich gleiche Diskussion über Umsatzausweitungen durch die Ärzte kennt der Niedergelassene aus seinem Bereich. Auch hier zeigt das „Sachleistungssystem“ seltsame Blüten, weil der Patient nie erfährt und am eigenen Leibe spürt, was seine Therapie kostet - geschweige denn dies durch rationales Verhalten gezielt beeinflussen kann. Unter dem Zwang der Fallpauschale muß die Klinik ihre Leistung aus ökonomischer Sicht möglichst gering halten. Der Patient dagegen wird versuchen, möglichst viel aus der schon bezahlten Pauschale heraus zu holen. Hätte der Patient eine anteilsmäßige Selbstbeteiligung in einem Kostenerstattungssystem ähnlich der Autohaftpflicht, so wären Ärzte, Klinken und
Patienten plötzlich wieder natürliche Partner – mit dem gemeinsamen Interesse durch Heilung die Kosten für den Patienten gering zu halten! Dann würden ökonomisch und medizinisch sinnvolles Verhalten wieder übereinstimmen.
Die Fallpauschale wird nur fällig, wenn der Patient zumindest die „untere Grenzverweildauer“ in der Klinik verbringt. Auch wenn er sehr lange bleiben sollte, gibt es nicht mehr Geld – außer die „obere Grenzverweildauer“ wird überschritten. Dann bekommt die Klinik pro weiteren Liegetag eine eher geringe Tagespauschale.
Bisher sind die nach DRG gezahlten Fallpauschalen noch sehr unterschiedlich. Ab 2009 soll die „Konvergenzphase“ beendet sein, dann wird die gleiche Leistung in jeder Klinik eines Bundeslandes gleich bezahlt.
Die Zuordnung erfolgt nach Hauptdiagnose nach ICD 10, durchgeführten „Prozeduren“, Komplikationen und Beatmungszeit. Teilweise spielen das Alter, das Geschlecht oder bei Säuglingen das Aufnahmegewicht eine Rolle. Es gibt „Grouper-Software“, die daraus die DRG ermittelt. Ohne Computer ist das gar nicht mehr durchführbar! Eine korrekte Dokumentation und Codierung sind also für die Finanzlage einer Klinik lebenswichtig. Ganz erstaunlich sind die massiv differierenden Summen, die je nach Qualität der Codierung ausgezahlt werden.
Der Medizinische Dienst der Krankenkassen ist hier als Kontrollinstanz aktiv und verlangt Einblick in die Akten auffälliger Patienten. Wenn dann ein Kaliummangel behauptet, aber nicht im Arztbrief erwähnt ist, gibt es Ärger. Kliniken, bei denen „Upcoding“ beobachtet wird, werden sehr massiv geprüft. Schließlich geht es dabei um ganz andere Summen als bei den niedergelassenen Ärzten.



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